介護施設の事故研修マニュアル！原因分析・対策・振り返りの流れを徹底解説

介護現場で働いていると、毎日が忙しく、事故が起きるたびに「再発防止をしなければ」と思っても、何も対策できず同じ事故が繰り返されてしまうことはありませんか？

実は、忙しい現場でも、事故の「原因・対策・振り返り」の３ステップを順番に実践するだけで、効率的に事故を減らすことができます。

なぜなら、表面的な原因だけで対応しても再発してしまうことが多く、根本原因まで分析して具体的な対策を立てることが、再発防止のカギだからです。

私は年間110件の事故が起きている施設でリーダーとして勤務し、事故再発防止の3ステップ研修を導入したことで事故件数を半分に減らすことに成功しました。

この記事では、事故再発防止研修で行う「原因分析・対策立案・振り返り」の３つの取り組みを順に解説します。

この記事を読むと、事故の再発を減らし、スタッフの負担を軽減しつつ、利用者の生活の質（QOL）を向上させる方法が分かります。

結論、原因を深掘りし、具体的な対策を立てて、振り返りを日常に組み込むことが最も効果的だということです。

事故再発防止研修とは？

事故再発防止研修とは、
事故が起きたときに、なぜ起きたのか、どうすれば防げるのかを考え、次に活かす力を養う研修です。

具体的には、

なぜ起きたのか（原因分析）
どう防ぐのか（対策）
再発していないか（評価）

までを一連の流れで行うのが特徴です。

なぜ事故は繰り返されるのか？

現場では事故後に、「見守りを強化する」「気をつける」といった対策で終わることが少なくありません。

しかし、このような対応では事故の再発を防ぐことはできません。
なぜなら、事故の原因が解決されていないからです。

事故が繰り返される3つの理由

原因が十分に分析されていない
対策が具体的な行動に落とし込まれていない
実施後の振り返りが行われていない

例えば、

「目を離したから転倒した」と考えた場合、対策は「目を離さない」になります。

しかし実際には、

・他利用者の対応をしていた
・人員が足りていなかった
・座席配置がよくなかった

など、「目を離した」背景にある要因が存在します。

これらを見直さない限り、同じ状況が起これば同じ事故は再発します。

つまり、

👉 事故が繰り返されるのは、原因・対策・振り返りが不十分だからです。
👉 この3つを正しく行うことが、再発防止のカギになります。

研修を効果的に進めるための準備

事故再発防止研修は、事前準備の質によって成果が大きく変わります。
準備が不十分だと、ただの話し合いで終わり、具体的な対策や再発防止にはつながりません。

ここでは、研修を形だけで終わらせないために、押さえておくべき前提条件を解説します。

① 目的を統一する

まず最初に行うべきは、「なぜ事故は起きないほうがいいのか」を明確にすることです。

事故再発防止の目的は、

利用者のQOL（生活の質）の維持・向上

です。

転倒し骨折すればベッド上での生活になります。結果、今まで出来ていたことが出来なくなったりと生活の質は低下してしまいます。
もちろん転倒以外の事故でも同様です。

事故が減ることによって、スタッフの業務に充てる時間が増えるという考え方もできますが、まず第一に考えないといけないことは、利用者にとってどうなのか？を参加者に伝えましょう。

② 役割を明確にする

研修は最低でも2名で進めます。

進行役：全体の進行・問いかけを行う
記録係：意見をホワイトボードに整理する

👉 スムーズに進めるためにも、事前に役割を決めておきましょう。

③ テーマ（事故）を適切に選ぶ

取り上げる事故は、

実際に起きた事故
繰り返し再発している事故

を選びましょう。

👉 現場に直結するテーマほど、具体的な対策につながります。

④ 実施環境を整える

可能であれば、事故が起きた現場で行います。

現場で実施することで、

動線の問題
死角
環境リスク（照明の具合など）

に気づきやすくなります。

👉 現場でしか見えない原因があるためです。

難しい場合は、会議室などで再現する形でも問題ありません。

⑤ 心理的安全性を確保する

研修では、自由に意見が出る環境が不可欠です。

そのためには、

否定しない
責めない
発言しやすい雰囲気をつくる

ことが重要です。

👉 原因が特定出来ない時もあります。その時は仮説を立てます。正解がないので、意見が多く出たほうがいいのです。

事故対応3ステップ

事故再発防止は、

👉 原因分析 → 対策 → 振り返り

この3ステップで行います。

この流れを繰り返すことで、事故は減っていきます。

【STEP1】原因分析｜事故の本質を見抜く

まず行うのが、事故の原因分析です。
ここが不十分だと、その後の対策はすべてズレます。

3つの視点で考える

原因は以下の3つに分けて考えます。

スタッフ視点
本人（利用者）視点
環境視点

👉 一方向だけで考えないことが重要です

原因は2種類に分ける

直接的原因：目に見える要因
根本的原因：背景にある要因

対策は根本的原因に対して行っていきます！

具体例（転倒事故）

食堂で独歩禁止の利用者が転倒したケース

スタッフ
　直接：目を離した
　根本：座席の配置が適切でなかった
本人
　直接：一人で立ち上がった
　根本：認知症による判断力低下
環境
　直接：死角の席
　根本：見守りしにくい配置

深掘りのコツ

① 「なぜ？」を繰り返す

原因を深掘りするには、
👉 「なぜ？」を最低3回、できれば5回繰り返すことが重要です。

表面の原因で止まると、対策はズレてしまいます。

具体例（転倒事故）

「転倒した」
→ なぜ？「目を離した」（直接的原因）
→ なぜ？「他利用者に呼ばれた」
→ なぜ？「人員が足りなかった」
→ なぜ？「座席の配置が適切でなかった」（根本的原因）

👉 ここまで来て初めて“対策できる原因”が明確になったことになります。

② 「だから〜」で逆算チェックする

見つけた根本的原因が正しいかどうかは、
👉 逆からたどって自然につながるかで判断します。

例：原因の逆算

「人員配置が不十分だった」
→ だから「他利用者対応が重なった」
→ だから「目を離した」
→ だから「転倒した」

👉 自然につながれば、根本的原因の可能性が高いです

【STEP2】対策立案｜実行できる形にする

原因がわかったら、次は対策です。

対策はここまで具体化する

誰が
いつ
どこで
何を
どのように

👉 行動レベルまで落とし込むことが重要です

❌️　見守りを強化する

⭕️　本日中に責任者が配置を見直し、食堂に2名配置する

視点ごとに対策を立てる

スタッフ：配置・業務改善
本人：行動理由の把握
環境：レイアウト・設備見直し

例：食堂での転倒事故
独歩禁止の利用者が、スタッフが目を離した間に立ち上がり転倒

・スタッフの対策
👉 配置・業務の見直し
１．食堂に常時2名配置できるようシフトを調整する
２．他利用者対応が重ならないよう役割分担を決める
３．見守り担当を明確にする

・本人の対策
👉 行動理由の把握と対応
１．立ち上がった理由をその都度確認・記録する
２．トイレ目的であれば、食事前に誘導する
３．落ち着かない様子があれば席の見直しを検討する

・環境の対策
👉 見守りやすい環境づくり
１．死角になる席をなくすようレイアウトを変更する
２．スタッフから見えやすい位置に席を移動する
３．動線上の障害物を取り除く

記録を必ず残す

対策は実施して終わりではありません。
記録して初めて「評価」と「改善」ができます。

実施内容
利用者の反応
気づき
同じ事故が再発していないか

を毎日記録します。

振り返りで見返せる形で残すことが重要です。

記録がなければ、「対策が正しかったのか」「実行できていたのか」
を判断することができません。

【STEP3】振り返り｜改善を定着させる

最後に、対策が有効だったかを確認します。
振り返りは「やりっぱなし」を防ぐための重要な工程です

基本の流れ

実行 → 記録 → 振り返り → 改善

振り返りのタイミング：基本は毎日、10分程度のミニカンファレンスを行います。
記録をもとに、朝の申し送り後などで実施します。

実施期間の目安：対策を行った日から同じ事故が1週間発生しなければ、評価終了とします。

ポイント：
・早い段階で対策のズレを修正できる
・単発ではなく「継続して確認する」ことが重要
・毎日行うことで、小さな変化にも気づける
👉 振り返りは“1回やるもの”ではなく、“続けるもの”です

再発した場合

原因がズレている
　→ 現場検証から再分析する
対策が弱い
　→ 「誰が・いつ・どこで・何を・どのように」に沿っているかを確認し、不足があれば具体化する
実行できていない
　→ 業務の仕組みを見直す（担当者を明確にする、業務の流れに組み込む）

事故再発防止研修のポイントと注意点

事故を未然に防ぐための取り組み

危険予知訓練（KYT）を取り入れる

事故が起きてから対応するだけでなく、 事前にリスクを予測する視点も重要です。

利用者の状態（ADL・認知機能）からリスクを考える
「どこで・どんな事故が起きるか」を想定する

👉 未然防止の意識を高めることができます

※「KYT（危険予知訓練）」について詳しく知りたい方は、KYT 介護で検索してみてください。

注意点

個人の責任追及にしない
「誰が悪いか」ではなく「なぜ起きたか？」を問い続けます。責任追及の雰囲気になると発言が減り、本質的な原因にたどり着けなくなります。

施設として整えるべき仕組み

対策を形だけで終わらせないためには、カンファレンスの時間を日常業務に組み込みます。

毎日のミニカンファレンスを実施する
申し送り後などに10分程度の時間を確保し、記録をもとに実施状況を確認します。短時間でも継続することで、小さなズレに早く気づくことができます。

👉 「対策して終わり」ではなく「改善し続ける仕組み」を作りましょう

メリット

事故の再発防止につながる
原因を深掘りし、対策と振り返りを繰り返すことで、同じ事故が起きにくくなります。

スタッフの判断力が向上する
「なぜ？」を考える習慣がつき、現場での対応力が高まります。

情報共有がスムーズになる
記録と振り返りを通じて共通認識が生まれ、ミスの防止につながります。

デメリット

初期は時間と手間がかかる
原因分析や記録、振り返りの時間を確保する必要があります。

継続しないと効果が出にくい
一時的な取り組みでは、再発防止にはつながりません。

今日からできる事故防止の3ステップ

事故再発防止には、原因分析 → 対策 → 振り返りの3ステップを継続的に回すことが最も重要です。
原因を深掘りし、具体的な行動レベルで対策を立て、毎日の振り返りで改善を続けましょう。

研修を単なる話し合いで終わらせず、仕組みとして定着させることで、スタッフの判断力向上、チームワーク強化、事故再発防止につながります。
ポイントは、スタッフ・利用者・環境の3視点で原因を考えること、そして振り返りを日常業務に組み込むことです。

事故を“責任”ではなく“成長のきっかけ”と捉え、施設全体で学び合える文化をつくる。
それが、利用者のQOL（生活の質）を守る最も確かな方法です。

そして何より、スタッフ一人ひとりが「事故を減らしたい」という気持ちを持ち続けること。
その意識こそが、再発防止の最大の力になります。

書籍紹介

介護現場でも使える問題解決に役立つ本です。
是非、参考にしてください。